Revista Salud y Vida - Abril 2002  

La importancia de la asistencia integral en el pie diabético.

  El pie diabético es una de las complicaciones más graves del síndrome metabólico, Diabetes Mellitus, se trata pues, de un verdadero problema de salud pública ya que él determina severos costos: biológicos(ya que muchas veces culmina con la amputación o la vida del paciente), psicológico(ya que limita al individuo para desempeño de su vida habitual, laboral y de relación), social(ya que determina una pesada carga para la sociedad; retiros laborales anticipados, ausentismos, con las repercusiones en el microambiente familiar, laboral que ello tiene), y económicos(ya que implica enormes costos asistenciales, de rehabilitación, pensiones y jubilaciones precoces, etc.)
La atención integral del diabético permite protocolizar su estudio y tratamiento, debiéndose realizar con un equipo de Profesionales de la Medicina al atenderlos, sin perder la visión integral del "ser humano y su circunstancia".
La atención integral del diabético permite protocolizar su estudio y tratamiento, debiéndose realizar con un equipo de Profesionales de la Medicina al atenderlos, sin perder la visión integral del "ser humano y su circunstancia".
Investigaciones realizadas nos demuestran que aproximadamente un 10% de los diabéticos desarrolla úlceras en los pies en algún momento de su vida y entre un 25% y un 30% de los ingresos hospitalarios o sanatoriales en diabéticos obedecen a pie diabético.
En Estados Unidos entre un 50% y un 70% de las amputaciones de los miembros inferiores no traumáticas son producidas por complicaciones del pie diabético. En nuestro medio un estudio realizado no demostró:
El 68% de las amputaciones implica una amenaza para la vida del paciente.
El pronóstico de sobrevida se reduce a 65% a los 3 años.
El 42% a los 5 años después del tratamiento.
A su vez quedan en riesgo el otro miembro inferior, ya que se ha comprobado estadísticamente que del 50% al 58% de esos pacientes amputados entre 3 a 5 años siguientes podrán sufrir de una amputación contralateral de no extremarse las medidas de tratamiento y control.

  Factores.

Clásicamente se señala que son cuatro los factores implicados en la producción de un pie diabético:
Factor Neuropático: (por lesiones de los nervios que brindan sensibilidad y motricidad de los miembros inferiores).
Factor Vascular: (por lesiones de grandes y pequeños vasos sanguíneos, que aseguran su irrigación, oxigenación y nutrición).
Factor Ortopédico: (Secundario en parte al factor neuropático, y que condiciona fallas en el apoyo plantar y en la marcha del sujeto), y por último el convidado de piedra del pie diabético.
Factor infeccioso, convidado de piedra del pie diabético. Infección que puede de por sí misma ser tanto el desencadenante como el agravante de un pie diabético.
Las úlceras en los pies de los diabéticos pueden dividirse, en términos generales, en aquellas predominantes neuropáticas, y aquellas donde predomina el factor vascular. Las úlceras neuropáticas suelen ocurrir en un pie caliente, indoloro, adormecido y seco, en el que los pulsos son palpables. Por otra parte, las úlceras isquémicas(vascular) asienta en un pie frío con ausencia de pulsos, con dolor de reposo y tiene una localización preferencial en los dedos y los bordes del pie, mientras que la neuropática suele tener una localización plantar(mal apoyo: talón, mal perforante plantar).

  Otras Lesiones

Igualmente el paciente diabético puede tener otro tipo de lesiones en el pie, que pueden culminar en severas consecuencias de no mediar tratamientos adecuados como: grietas, callos infectados, heridas, glictenas(ampollas), infecciones por hongos(ónico y/o dermatomicosis), infecciones cutáneas(estrepto y estafilococcias cutáneas), onicocriptosis(uñas encarnadas).
La atención integral de estos pacientes y la asistencia por medio de "Equipo Interdisciplinarios" integrado por Médico Diabetólogo-Endocrinologo, Técnicos Podólogos, Ortopedista, Dermatólgos, Psicólogos, Nutricionista y Asistente Social han demostrado ser la llave para un correcto abordaje del tema. Ya que la solución no sólo implica el tratamiento de los aspectos biológicos del problema(tratar la infección, mejora la irrigación, o compensar el trastorno en el apoyo plantar), sino educar al paciente sobre el riesgo que corre, como debe cuidar sus pies, como controlarlos, y de haber mediado ya una amputación, integrarlo nuevamente a su medio familiar, social, laboral; ello implica la participación de la enfermedad del paciente, colaborar en el cumplimiento de las dietas, de los controles de sangre y/o orina, de las colaciones, de detectar complicaciones agudas(hipoglicemias,  etc.). Igualmente implica reintegrarlo a su medio laboral, reubicaciones laborales, en puestos de trabajo acorde con sus capacidades biológicas residuales.
La rehabilitación, integrante fundamental de un correcto tratamiento del pie diabético en aquellos casos en los que han mediado amputaciones y en los que se deberán aplicar prótesis al paciente.  
Los avances de la ciencia médica han permitido mejorar mucho los aspectos biológicos del tratamiento. El factor vascular tan frecuente en éstos pacientes se ha beneficiado con el empleo de medicación vasodilatadora y que mejora los aspectos hemoreológicos(geometría de los glóbulos rojos, flexibilidad de los mismos para poder pasar por los capilares más pequeños de nuestro organismo llevando así la oxigenación necesaria para la vida de las células) como la pentoxifilina, la realización de técnicas quirúrgicas que intentan llevar irrigación a los sectores más distales salteando los lugares donde se han producido ya obstrucciones(by pass distales). Técnicas que siempre deben ser intentadas en el diabético ya que ellas pueden mejorar la irrigación del pie, y en aquellos casos donde ya hay necrosis(muerte de tejido) distal en uno o dos dedos, el hecho de realizar un by pass previo a la amputación que se tenía planeado en un principio.
La cámara de oxígeno hiperbárica, nueva técnica en nuestro medio, y con buena experiencia en el extranjero es otro de los aspectos novedosos a ofertar a éstos pacientes con severos compromisos vasculares. El factor neuropático, también con la incorporación de novedosos productos que tratan el dolor urgente de las primeras etapas y que determina incapacidades, limitaciones y sufrimientos en los que pacientes(complejos vitamínicos, gangliósidos, antineuríticos, antiinflamatorios no esteroideos, carbanazepina, antidepresivos tricíclicos, y en las etapas iniciales preclínicas los inhibidores de la aldosa reductasa, etc.).
Cuando ya se ha avanzado a las etapas de pérdida de la sensibilidad y aparecen trastornos en el apoyo, una correcta evaluación por medio de podoscopio, fotopodogramas, sendas computarizadas a efectos de compensar trastornos en el apoyo o tratar alteraciones en la alineación de dedos y/o pierna, (dedos en garra, dedos en martillo, hallux valgus, etc.).
En ésta etapa son frecuentes los callos apicales(en la extremidad del dedo, secundario a un dedo en garra por la neuropatía diabética), o los callos dorsales(en el dorso de la zona articular entre dos falanges de un dedo del pie) los que frecuentemente se infectan y pueden determinar lesiones muy severas, ulceraciones que pueden comprometer no solo la piel y tejido celular, sino también tendones, cápsulas articulares, y hasta el propio hueso. Los tratamientos primarios con pomadas, cremas y apósitos locales han permitido sortear éste difícil problema, y luego una inmediata corrección del trastorno del apoyo con ortesis protectoras y/o correctoras de no realizarse tendremos una recaída del proceso a corto plazo.
La onicocriptosis, con granuloma piógeno(uñas encarnadas complicadas e infectadas) de mayor frecuencia en los pacientes diabéticos, donde juegan múltiples factores: trastornos en el apoyo plantar, dedo extensus, microtraumatismos, reiterados por un calzado estrecho-en punta, traumatismos, deportes, mal corte de uñas, agregándose en el diabético una alteración vascular neuropática y de alteraciones  de los mecanismos de defensa del propio sistema inmune del individuo; afecciones que con los nuevos tratamientos integrales y rehabilitación médico-podológico han permitido reintegrar en pocos días al diabético a su medio laboral, sin las internaciones y costos biológicos-asistenciales y sociales que tenían este tipo de afección en el pasado. La incorporación de técnicas adecuadas. Y medicación anti infección de primera línea han permitido hacer esto último una realidad.
La amputación de uno, dos o más dedos, o  amputacioes más proximales no son la pérdida de la productividad y vida activa del diabético, las nuevas técnicas de rehabilitación, las prótesis de diversos materiales, o el empleo de plantillas correctoras adecuadas y realizadas luego de un serio estudio de los apoyos plantares y de la marcha del paciente por medio de sensores computarizados, nos han permitido salvar el otro miembro en nuestros pacientes diabéticos y evitar la agravación y rehabilitación del que ya se ha amputado.  

Resumen.

El pie Diabético es un problema asistencial de enorme importancia en nuestro País y en el Mundo entero. Se trata de una afección de origen multifactorial, que debe ser asistido por un Equipo Interdisciplinario a efectos de tratarla correctamente. Se cuenta hoy con medidas terapéuticas, farmacológicas, para la prevención y tratamiento de los factores casuales de úlcera y amputaciones en los pacientes diabéticos. La meta debe ser que los pacientes diabéticos conserven siempre sus dos pies y sus diez dedos  

Equipo Interdisciplinario de Clínica TCP